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| 改革护理病历格式，体现责任制护理特点 |
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《Reforming the Pattern of Nursing Records to Embody Primary Nursing》
关键词 护理病历 改革 责任制护理 Key words Nursing records,Reform,Primary nursing
我院在学习国内、外有关责任制护理经验的基础上，结合开展责任制护理中存在的问题，经专家、责任护士多次研讨，对责任制护理病历格式进行了多次改革。现将我院近期试行的护理病历格式介绍如下，与同行共同商榷，使之更加完善。
1 改革后护理病历格式
改革后护理病历包括护理病历首页、护理诊断与目标、护理计划、临时护嘱、护理记录单、沟通记录及效果评价7部分。
2 改革后护理病历格式书写规范要求
护理病历以打“√”或填空书写为主“√”应打在两字中间上方；填空时要求字迹清楚、内容真实、文字通顺、医学术语准确。
2.1 护理病历首页 由一般资料、现在健康状况、过去健康状况、心理社会方面调查、入院处理5部分组成。
2.1.1 楣栏：由责任护士按要求逐项填写。
2.1.2 住院原因：主要填写主诉及现病史。
2.1.3 院外处理：指住院前在门诊、急诊室、家庭……
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