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探索儿科护理病历缺陷与质量控制

[护理学论文]    【摘要】
  目的:通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析,提出相应质控措施,提高病历书写质量与水平。方法:总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与间题,从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因,提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施,评价改进效果。结果:合格病历率显著提高。结论:不断总结分析护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。
  
  【关键词】儿科护理;病历;缺陷;质量
  
  护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。
  
  儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的系统记录和总结。
  
  为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患儿病情动态变化和护理工作质量的依据。
  
  1.护理病历存在的缺陷
  
  1.1 人院评估不准确、不全面。儿童特别是婴幼儿语言表述能力欠缺,不能清楚描述症状与不适,责任护士如不能认真仔细进行查体,对有无皮肤、猫膜破损、功能异常、先天畸形以及临床表现等做全身检查而草草评估一下,则易遗漏现存和潜在的护理问题。特别是非专科情况,易因忽视而填写不正确,或出现评估判断与实测数据相矛盾。
  
  1.2 护理记录不够具体、详细、重点不突出。
  
  1.2.1 记录不具体欠详细。如新人院患儿躯干或面部有皮疹,入院记录未详细描述皮疹的形态、特点、皮疹范围等,此后记录“皮疹较前无明显变化”,则记录无意义,未能反映皮疹情况;对腹泻患儿大便的性质或准确次数或有无脱水表现记录不清;还有的同类病人记录雷同,不能体现个……
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