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探索对精神科护理记录问题的分析与改进对策

[护理学论文] [摘要]
　　精神科护理记录，既是检查和衡量护理质量的主要资料，又是医生进行临床评价，调整治疗方案的依据．同时，护理记录在法律上也有其不容忽视的重要性。本文针对精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，进行分析提出了相应的改进对策．[关键词]护理记录、问题分析、改进对策护理记录是护理人员对病人病情，各项护理治疗以及护理效果的真实客观记录。它记录了病人接受护理的全过程，是病历的重要组成部分，具有法律效力的医疗文书，是举证的客观资料。
　　
　　根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布规定，我院经多次质控检查发现精神科护理记录中存在着一系列的问题，针对这些问题采取了相应改进对策。
　　
　　1．护理记录中常见的问题。
　　
　　1．1．首次护理记录不全面。首次护理记录内容主要包括患者本次入院时的生命体征、时间、陪同者、住院次数、入院方式、原因、主要病情、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗，用药和护理重点等。对以上的内容，首次护理记录往往有缺项。护理体检不全面，也会导致记录的缺项，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清。另外，部分护士由于缺少与医生及患者家属的沟通，对既往病史不了解，也会导致首次护理记录不全。
　　
　　1．2．班班记录不全。我院对新入院患者3天内必须班班记录，调查中发现常有漏记，或者张冠李戴现象。中班、夜班的护理记录中，过于简单，对于一些特殊治疗和护理措施未记录，常常是程式化记录，如“患者表现安静、合作、少语、生活懒散、夜眠佳”等。
　　
　　1．3．阶段性护理记录不及时。如一级护理每周2次，二级护理每周1次，经常有过期现象或者怕过期先将护理记录写好，而日期、时间未写，所记录内容与病情不符。
　　
　　1．4．护理记……

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投稿人：ad520

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