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探索急诊护理记录中存在的护理风险及其对策

[护理学论文] 护理风险是指医院内的患者在护理中有可能发生的一切不安全事件Ⅲ 。急诊科是医院的前沿阵地，急诊患者一般为病情危重、突发、疑难的患者，疾病复杂、不可预见。患者及其家属缺乏相关的医学知识，对医疗护理的高风险性和不稳定性缺乏了解，对抢救和治疗效果的期望值过高，再加上社会上的一些不良因素，造成对医务人员的不信任。医护人员稍有不慎，就可以导致医疗护理纠纷的发生。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、护理记录单、医嘱单等记录是患者可以复印的资料[4]。因此，护理记录成为重要的法律文件。如果护理记录的书写和管理不规范，一旦发生医疗纠纷，会因护士无法自圆其说而导致败诉。本文调查分析我院急诊护理记录中存在的护理风险，以期提高护理文件记录水平，规避医疗护理风险。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料：
　　
　　选择2010年4月我院急诊抢救室内护理记录945份，其中急诊内科546份，急诊外科122份，急诊神经内科147份，急诊神经外科72份，急诊妇产科25份，急诊儿科26份，急诊五官科7份。
　　
　　1．2 方法：
　　
　　对照中华人民共和国《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》及福建省《病历书写基本规范》，逐份查看945份护理记录，并记录存在的护理风险问题，存在一处护理风险，数量记作1处。
　　
　　2 结果
　　
　　954份急诊护理记录中存在的护理风险见表l。
　　
　　3 讨论
　　
　　3．1 急诊护理记录中存在的护理风险分析：
　　
　　3．1．1 护理记录中用词不准确、概念模糊、描述不清：这种风险在本调查中所占比例最高，这与护士书写基本功欠缺、专业知识缺乏有关。如对腹痛患者疼痛的部位、性质、程度描述不清，院外带人压疮者未描述具体的分度，留置导尿的患者未描述尿液……

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投稿人：ad520

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