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[护理专业毕业论文]
护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者的重要的档案资料，作为医疗文书其作用主要有两个方面：第一，它是对患者的治疗过程、康复过程的一个记录。第二，它是我们医务人员证明自己无过失的一个证据，同时随着人们近来对身体健康要求的提高及人们的法制观念和维权意识的增强，我们更应该重视护理文书的书写，以避免和减少护理纠纷的发生。自2004年8月召开山西省中医医院病历交叉检查安排工作会议以后，笔者自己摸索着书写基本适合我院情况的护理文书，在1年的实际书写过程中应注意的问题归纳如下。
1 护理记录
1.1 格式
一般护理记录单要单行顶格书写年月日时分，书写病情时另起一行，开头空两个字，记录结束时记录者应在同行齐右边签全名。
1.2 首次护理记录
要于当班完成，依次记录入院时间、入院方式、生命体征、主诉、症状、体征、体格检查阳性结果、相关既往史、门诊相关疾病检查、化验异常结果、入院诊断、主要治疗原则、护理级别、饮食、处置情况，根据患者护理问题所实施的护理措施及护理效果评价，如辅助检查结果未回报，下班护士交班时一定要对检查结果有所交待。
1.3 日常护理记录
（1）根据病情、医嘱和护理常规，记录要采用“三段式”：问题―处理―效果，如患者于8∶00pm测T 38℃，遵医嘱肌注柴胡、安痛定各2ml，于8∶30pm复测T 37.5℃。（2）护士要提高专业知识能力，要根据患者病情、主诉如实记录所观察到的内容，要做到每一言每一行都有所“依据”，不可出现肾衰竭患者不记录水肿情况；腹水患……
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