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| 关于微机书写护理记录单的一点体会 |
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[护理学论文]
在病历书写中，护理文件和医疗文件并重，都是医疗活动中不可缺少的重要的法律文件，据了解，新的医疗纠纷处理办法即将出台，明文规定病历面向社会开放，患者有权查阅和复印病历，其中也包括护理病历。
现在许多医院的医疗文件已经采用微机书写，而护理文件大部分用钢笔人工书写。这样的病历中，护理文件相对于医疗文件就显得潦草，杂乱，给人的视觉以不舒服的感觉，甚至造成错觉，在法律面前显得粗糙，而且人工书写要比微机书写慢得多；还因为在护理队伍中，护理人员的素质参差不齐，常常由于一部分人的书写不当导致护理记录单上所有的记录都要重抄，更占用了大量的时间，大大加重了护理人员的负担。
我院于2007年4月开始实施采用微机书写护理记录单，其优点是打印出来的护理记录单字迹清楚端正，字面规范整洁，方便查找保存；也为护理工作创造了便利的条件，节约了时间和纸张，减轻了护士的负担，从而使护士能够将更多的时间和精力用于病情观察、生活照顾、健康教育、心理护理等方面，来为患者提供更优质的护理服务，让患者得到更精心的照顾；同时也有利于科室的管理；并且为医院节约了物质和人力资源。
自实行至今三个月来，我觉得现阶段的护理文书书写还停留在简单重复的文字录入，虽然有的也能“复制”，但大多记录找不到复制的原本，有的即使找到也有许多错误，所以这依然占据着工作中的很多时间。我科新入院的、做治疗的病人和死亡病例往往很多，在这时，当班护士还时不时地要依靠加班来完成书写护理记录单的任务，这种情况之下，记录往往不完整，不符合要求。导致病人出院时还要花好多时间和精力来补记，改记。
最近，我在实际工作中摸索出一种方法，建议大家都来试试，那就是根据各专业科室的护……
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